Praca zespołu terapeutycznego w podejściu „Otwarty Dialogu”

z siecią wsparcia społecznego osoby doświadczającej ostrego kryzysu psychotycznego, Poznań, kwiecień – lipiec ’2016

1. Okoliczności podjęcia pracy (kontekst sytuacyjny)

Na początku kwietnia br. ojciec 22-letniego mężczyzny, doświadczającego od kilku dni objawów ostrego kryzysu psychotycznego (wg ICD 10 – F30.2: Epizod maniakalny z objawami psychotycznymi) zwrócił się telefonicznie z prośbą o zorganizowanie spotkań psychoterapii w podejściu „Otwartego Dialogu”. Będąc sam lekarzem psychiatrą, który odbył wcześniej szkolenie w tym podejściu, doceniał jego walory i wiedział. kto w okolicach Poznania odbył podobne szkolenie i mógłby wchodzić w skład zespołu terapeutycznego, gotowego spotykać się w duchu „Otwartego Dialogu” z rodziną i innymi podmiotami sieci wsparcia społecznego pacjenta w jego domu.

Łącznie od kwietnia do lipca br. odbyło się w domu pacjenta 10 ok. dwugodzinnych (90-120 min.) spotkań, w których oprócz samego pacjenta uczestniczyły zaproszone przez niego osoby tworzące tzw. sieć wsparcia. W jej skład wchodzili: obecni na każdym spotkaniu rodzice i lekarz psychiatra oraz w różnych konfiguracjach siostry z mężami, przyjaciele i inne osoby ważne (np. ksiądz). Dodatkowo – po wyrażeniu przez pacjenta zgody na propozycję zespołu terapeutycznego – dwukrotnie uczestniczyła w spotkaniach osoba, która sama doświadczyła w swoim życiu choroby psychicznej – objawów psychozy, pełniąca rolę „Eksperta przez doświadczenie”

Zespół terapeutyczny tworzyły cztery osoby, które – podobnie jak lekarz psychiatra zasilający sieć wsparcia pacjenta – odbyły szkolenie w podejściu opartym na „Otwartym Dialogu”. Dwie z nich pełniły rolę moderatorów spotkania, podczas gdy dwie pozostałe – członków tzw. zespołu reflektującego. W skład zespołu weszli:

Moderatorzy:

mgr Aleksandra Kulczyńska psycholog, psychoterapeuta

dr med. Wojciech Żak psychiatra, psychoterapeuta

Członkowie zespołu reflektującego:

lek. med. Renata Kloska psychiatra

mgr Renata Szpalik pielęgniarka psychiatryczna

lek med Barbara Jankowska        psychiatra

1. Opis przebiegu procesu terapeutycznego

Celem pierwszego spotkania było ustalenie jak największej liczby informacji o bieżących problemach, niepokojących objawach, uzyskanie zrozumienia zaistniałej sytuacji poprzez zainicjowanie dialogu, w którym mogli wypowiedzieć się wszyscy uczestnicy. Ważnym było też ustalenie planu psychoterapii i podjęcie decyzji co do wdrożenia farmakologicznego leczenia. Ta ostatnia kwestia była szczególnie ważna dla tej rodziny, która przejawiała bardzo dużą ambiwalencję wobec farmakologicznego podejścia do leczenia choroby psychicznej ze względu na pokoleniowe obciążenie kryzysami z objawami psychozy, nasilony stres i lęk przed tradycyjną interwencją psychiatryczną polegającej na podawaniu leków na chorobę psychiczną. W głowach wszystkich zebranych krążyło pytanie – czy i jak leczyć objawy choroby psychicznej bez leków? Czy da się i jak leczyć schizofrenię lub epizod psychotyczny bez leków? W czasie sesji każdy głos w tej kwestii jak i w wielu innych, był równoważny i wysłuchany.

Kolejne spotkania w ramach takiej formy pomocy psychologicznej stworzyły okazję do rozwijania wielu wątków ważnych dla pacjenta jak i jego rodziny, badania pola konfliktów, powstałych w wyniku traumatycznych wydarzeń, które miały miejsce w przeszłości. Wiele ujawnionych informacji nie było znanych członkom rodziny, a przede wszystkim nie rozumieli znaczenia tych wydarzeń dla wzajemnych relacji.  Członkowie zespołu poprzez otwarte pytania, podążanie za rodziną, a także poprzez refleksyjne komentowanie między sobą mogli wspomagać rodzinę w nowym rozumieniu zaistniałego kryzysu i wybuchu objawów – omamów, urojeń, objawów choroby afektywnej.

Natychmiastowa interwencja w postaci pierwszego spotkania, uruchomienie otwartej komunikacji pomiędzy członkami rodziny, a także „przesunięcie” odpowiedzialności za leczenie na pacjenta i jego bliskich, wydaje się, że przyczyniło się do szybkiego wycofania objawów psychozy i podjęcie przez Pacjenta psychoterapii indywidualnej. Pomimo szybkiego ustąpienia objawów choroby psychicznej, rodzina kontynuowała spotkania ODA, widząc w nich wartość i możliwość pogłębienia wzajemnej więzi. W miarę trwania spotkań, uwaga członków rodziny stopniowo koncentrowała się bardziej na potrzebach, uczuciach, niewypowiedzianych konfliktach indywidualnych i interpersonalnych, a mniej na osobie Pacjenta, którego objawy choroby były odbiciem problemów rodziny.

Spotkania zostały zawieszone na czas wakacji, z możliwością kontynuowania tej formy pomocy psychologicznej. Decyzję w tej kwestii podejmie rodzina Pacjenta.

Bardzo odkrywcze zarówno dla zespołu jak i dla rodziny Pacjenta była bogata sieć społeczna reprezentowana przez osoby spoza rodziny. Osoby te aktywnie uczestniczyły w spotkaniach, Wszyscy mogli doświadczyć, że sieć to siła wsparcia, pomysły, możliwość wybrzmienia różnych prawd i perspektyw patrzenia na sytuację.

Obecność zespołu reflektującego dawała wsparcie moderatorom i otwierała oczy na rzeczywistość, której sami by nie dostrzegli, przyspieszając w ten sposób ustępowanie objawów choroby.

1. Refleksje osobiste dwóch uczestników spotkań

BARBARA  (psychiatra leczący pacjenta, w spotkaniach – po stronie sieci wsparcia)

„Jestem lekarzem psychiatrą, pracuję od kilkunastu lat w szpitalu w Kościanie, na męskim oddziale ogólnopsychiatrycznym. Tzw. „twarda psychiatria” – zamknięte drzwi, myślenie w kategoriach objawów depresji, objawów nerwicy, psychozy, objawy choroby afektywnej dwubiegunowej itd… Ludzie z różnymi ostrymi i mniej ostrymi objawami zgromadzeni razem, na dwóch 10-11 osobowych salach, sfrustrowani niskimi płacami pielęgniarze, łuszcząca się na suficie farba. Regulamin, zakazy, przyjęcia wbrew woli, przymus bezpośredni. Leki na choroby psychiczne. Ciągły brak czasu, stres pracowników. Stres pacjentów. Brak rozmowy; po to, żeby zrozumieć i być zrozumianym. 

 Na kurs Otwartego Dialogu zgłosiłam się po dwóch spotkaniach zorganizowanych dla pracowników naszego Szpitala przez Fundację Polski Instytut Otwartego Dialogu. Powstało we mnie wówczas przeczucie, iż tu mogę znaleźć to, do czego tęsknię. Psychiatrię, o jakiej marzę. Psychiatrię – spotkanie. Dość szybko uzmysłowiłam sobie, iż istotą Otwartego Dialogu nie jest bycie metodą. Tak, stosuje metodę, warsztat, realizuje się przez pewien kształt. W Otwartym Dialogu istotą jest postawa wobec drugiego człowieka. Taka postawa, która powoduje, iż spotkanie z drugim człowiekiem jest spotkaniem w wolności. Daleko od dotychczasowego słownictwa – urojenia, omamy, natręctwa, psychoza. Blisko Człowieka.

Miałam okazję uczestniczyć w spotkaniach w podejściu Otwartego Dialogu z rodziną, która znalazła się w kryzysie. Zostałam zaproszona jako lekarz psychiatra, posiadający narzędzia, które mogłyby okazać się przydatne dla młodego człowieka, będącego osią tego kryzysu. Spotkałam chłopaka w objawach ostrej psychozy, obserwowałam w kolejnych spotkaniach gaśnięcie jej objawów – żywa odpowiedź na pytanie czy da się leczyć psychozę bez zamkniętych drzwi, w otoczeniu bliskich. Widziałam, jak „psychotyk”, który jest wysłuchiwany, którego słowa nie są „urojeniami”, lecz mają konkretne znaczenie dla jego rodziny, konkretne, bo związane z jego i ich historią, może z tej choroby wyjść, może ją zrozumieć, poznać, i przyjąć jako kolejne doświadczenie, a nie jako „zachorowanie” naznaczające go na całe życie, robiące z niego chronika.

Tak, wiem, jedna rodzina, jeden pacjent który mógłby skończyć z diagnozą schizofrenii wyleczony bez leków to mała próba statystyczna. Jednak powtarzalność takiego efektu w doświadczeniach ludzi pracujących w Otwartym Dialogu jest fascynująca i pociągająca. I jest potwierdzeniem dla tego mojego pojedynczego doświadczenia. W szpitalu nie mam możliwości pracować w podejściu Otwartego Dialogu. Ale widzę, jak podejście do pacjentów w tym duchu otwiera, daje ulgę, łagodzi stres pomaga w procesie wychodzenia z objawów choroby, w procesie leczenia. Uczłowiecza kukułcze gniazdo”

RENATA (psychiatra, w spotkaniach – członek zespołu reflektującego):

„Moje prawie 20 letnie doświadczenie pracy z osobami cierpiącymi na choroby psychiczne pokazało mi, że bardzo ważnym czynnikiem leczący jest dobry kontakt z pacjentem. W podejściu Otwartego Dialogu czynnikiem leczącym jest budowanie relacji między osobą z objawami choroby, a osobami znaczącymi.
Pierwsze moje próby pracy w tym podejściu zadziwiają mnie, pokazują, że emocje rodzące się w związku z przeżywaniem trudnych doświadczeń mogą być wyrażone w dialogu, co poprawia stan psychiczny pacjenta często w takim stopniu, że można ograniczyć lub zaniechać podawania leków na choroby psychiczne.  Będąc w zespole reflektującym uczę się słuchania drugiego człowieka, nie z pozycji eksperta, ale osoby odzwierciedlającej emocje rodzące się w trakcie dialogu. To jest dla mnie trudne, bo to nie ja wiem lepiej co jest dobre dla pacjenta, ale z drugiej strony wyzwalające, bo to on bierze na siebie odpowiedzialność za przebieg psychoterapii, przebieg korzystania z tej formy pomocy psychologicznej. Mam nadzieję, że praca w podejściu Otwartego Dialogu nie tylko pomoże mi lepiej pomagać pacjentom, ale też przyczyni się do większej otwartości w relacjach z drugim człowiekiem”.