Dialog otwarty – Alternatywa w leczeniu ostrych kryzysów psychotycznych?


Działalność Fundacji jest możliwa tylko dzięki Państwa pomocy i zaangażowaniu.   Przekaż 1% podatku

Tytuł: Dialog Otwarty – Alternatywa w leczeniu ostrych kryzysów psychotycznych?

Autorzy: Aldona Krawczyk, Joanna Leciak, Iwona Jeziorska, Piotr Matałowski, Andrzej  Solarz / Ośrodek Terapii w Środowisku I Kliniki Psychiatrycznej IPiN w Warszawie

 

Podejście oparte na tzw. „Otwartym Dialogu” (ODA – open dialogue approach) stosuje się z powodzeniem od lat 90-tych w zachodniej Laponii w Finlandii, choć początki tej metody sięgają około 30 lat wstecz. Jest ona wdrażana także w innych krajach europejskich (np. w Niemczech, Danii, Norwegii, Szwecji, Litwie) a także w USA(ośrodki w Bostonie i Nowym Jorku).

Za jej początki należy uznać działalność prof. Y. Alanena w Turku na południu Finlandii. Od początku lat 80-tych podkreślał on jak ważne jest włączenie rodziny w proces terapeutyczny, w 1997r nazwał propagowaną przez siebie metodę: „terapią dostosowaną do potrzeb” (ang. need-adapted treatment).

Wspomnieć tu należy o fińskim projekcie narodowym ”Schizofrenia”, który został wdrożony w latach 80-tych i w sposób znaczący przyczynił się do poszukiwania i włączania nowych metod w walce z zaburzeniami psychotycznymi.

Za oficjalnych twórców „Open Dialogue” uważa się: prof. Jaakko Seikkulę oraz dr Brigittę Alakare, którzy zaczęli stosować tę metodę blisko 30 lat temu w szpitalu Keropudas w Tornio (Laponia).

Nazwa „open dialogue” została użyta po raz pierwszy w 1996 roku, by opisać terapię skoncentrowaną na całej rodzinie i sieci społecznej pacjenta.

Prof. J. Seikkula wielokrotnie w trakcie wykładów podkreśla, że dialog jest dla niego najbardziej podstawową i naturalną potrzebą człowieka, jest tak naturalny jak oddychanie. Postrzega on ten proces nie tyle jako formę terapii lecz bardziej jako sposób życia, którego uczymy się od chwili urodzenia – patrzymy na otaczający świat i od pierwszych chwil próbujemy stać się jego aktywnymi uczestnikami, reagujemy na wypowiedzi otaczających nas osób i inicjujemy ich reakcje na nasze wypowiedzi. Seikkula postrzega dialog jako coś co jest częścią życia, uważa, że wszystkie terapie muszą w swej istocie być ”dialogowe„, jeśli mają odnieść sukces w powodowaniu pozytywnych zmian, jakich poszukują terapeuci.

Za podstawę ODA przyjęto tzw. „spotkania otwarte”, podczas których spotykają się: osoba w kryzysie, jej bliscy i osoby ważne w ramach jej środowiska oraz profesjonaliści, którzy moderują spotkanie. Praca oparta jest na działalności  mobilnych zespołów interwencji kryzysowej, a w procesie terapeutycznym podkreśla się przede wszystkim wagę wykorzystywania zasobów psychologicznych pacjenta.

W spotkaniach od samego początku uczestniczą wszyscy mający znaczenie członkowie rodziny i sieci społecznej pacjenta (mogą to być przyjaciele, sąsiedzi, pracownicy opieki społecznej, czasami również współpracownicy, szef, bardzo często lekarz rodzinny).

Jeśli ktoś z zaproszonych osób nie może być obecny, ważne jest aby jego punkt widzenia też był brany pod uwagę (Co by powiedział gdyby tutaj był? Co on o tym myśli?).

Celem spotkań jest zebranie jak największej ilości informacji o bieżących problemach, uzyskanie nowego rozumienia poprzez dialog, a także, a może przede wszystkim, poznanie „języka rodziny”.

Istotną cechą spotkań jest polifonia, czyli doprowadzenie do sytuacji kiedy każdy z uczestników może się wypowiedzieć (jeżeli chce) w atmosferze akceptacji, każdy głos powinien być wysłuchany jako równoważny.

Autorzy podkreślają, że objawy pacjenta zwykle wynikają z jego doświadczeń i przeżyć, a ich treść może mieć istotne znaczenie dla jego rozumienia. Często w trakcie spotkań pacjenci poruszają tematy, które nie były poprzednio werbalizowane, a stanowiły istotny problem.

W trakcie pierwszego spotkania celem jest również stworzenie planu terapii i podjęcie wszelkich decyzji na podstawie opisanego problemu. Jako cel nadrzędny stawia się: wygenerowanie psychoterapeutycznego dialogu, wzmacnianie dorosłej strony pacjenta (unika się koncentracji na zachowaniach regresywnych), dąży się do jak najszybszej normalizacji sytuacji. Przy pierwszym spotkaniu podejmowana jest także decyzja czy pacjent musi trafić do szpitala czy też uda się tego uniknąć.

Punkt wyjścia stanowi JĘZYK RODZINY: czyli sposób w jaki rodzina opisuje własnymi słowami problem pacjenta. Jeżeli chodzi o rolę terapeutów i innych profesjonalistów to prof. J. Seikkula podkreśla, że nie ma w otwartym dialogu tradycyjnych interwencji. Podejście koncentruje się raczej na generowaniu dialogu: słuchanie i przychylne odpowiadanie jest ważniejsze niż sposób prowadzenia wywiadu. Wymaga to od profesjonalistów wyjścia ze swoich dotychczasowych ról, w których są zwykle przyzwyczajeni do interpretowania, wyjaśniania i pewnej dyrektywności. W dialogu otwartym głównym zadaniem terapeuty jest „być” i odpowiadać na potrzeby, należy zdecydowanie unikać wszelkich ocen i interpretacji. Zwykle w pierwszym spotkaniu uczestniczy zespół terapeutyczny składający się z dwóch lub trzech  osób (w dowolnej kombinacji: terapeuta, lekarz, pielęgniarka, pracownik socjalny) a odpowiedzialność za zorganizowanie spotkania przejmuje osoba, z którą jako pierwszą kontaktuje się rodzina lub pacjent. Unika się odsyłania pacjenta do innych placówek, obowiązuje zasada, że ten kto odbierze telefon przejmuje odpowiedzialność za udzielenie natychmiastowej pomocy, zorganizowanie teamu. Wspólnie podejmowana jest decyzja kto ma uczestniczyć spotkaniu.

W latach 90-tych prof. J. Seikkula nawiązał ścisłą wieloletnią współpracę z prof. Tomem Andersenem z Norwegii (Tromso). Owocem tego przedsięwzięcia było kilka badań, ale także wprowadzanie nowych elementów do praktyki dialogu otwartego. Tom Andersen uznawany jest za twórcę i pomysłodawcę teamu reflektującego (reflecting team), który stał się stałym elementem spotkań rodzinnych w ODA. Zwykle składa się on z 2 – 3 osób, które w trakcie spotkania pełnią rolę obserwatorów, siedzą poza kręgiem (ale dopuszczalne jest także siedzenie w jednym kręgu wraz z uczestnikami (patrz załączony schemat pracy z zespołem reflektującym). Wypowiadają oni swoje refleksje (pozbawione ocen i interpretacji) poproszone przez terapeutę prowadzącego spotkanie. W odróżnieniu od klasycznej terapii rodzin team reflektujący nie jest oddzielony od rodziny lustrem weneckim. Zwykle w trakcie pierwszego spotkania odbywają się 2 reflektowania: jedno w trakcie spotkania i drugie podsumowujące tuż przed końcem.

W trakcie spotkania wszyscy jego uczestnicy siedzą w kręgu, rozmowa ma charakter otwartego forum, członkowie zespołu biorą na siebie prowadzenie dialogu, oni też są inicjatorami spotkania. Spotkanie ma charakter uporządkowany, zespół zwykle decyduje wcześniej kto poprowadzi wywiad (główny moderator). Na początku zadawane są pytania otwarte, aby rodzina miała jak najwięcej okazji do rozwijania różnych wątków. Członkowie zespołu mogą komentować między sobą to co usłyszą w formie refleksyjnej dyskusji, chodzi o to aby powtarzać słowo po słowie fragmenty wypowiedzi rodziny, podkreśla się rolę „towarzyszenia rodzinie”, „podążania” i „wspierania”, które wydają się znacznie istotniejsze niż typowe interwencje terapeutyczne. Naczelną zasadą jest za Tomem Andersenem „speaking less and listening more …” czyli mniej mówić, więcej słuchać.

W trakcie spotkania stosowane są krótkie podsumowania – które mają charakter klaryfikacji. Po podjęciu decyzji, że wszystkie ważne kwestie na danym spotkaniu zostały omówione osoba prowadząca sugeruje zakończenie spotkania.

Długość spotkań może być różna, ale zwykle trwają one około 90 min. Podczas pierwszego spotkania podejmuje się też decyzję wstępną o ich częstotliwości. Najważniejsze aspekty do omówienia to: czy pacjent może pozostać w domu? Czy jest to bezpieczne i czy należy zastosować leczenie farmakologiczne.

Czy też można z tym poczekać. W metodzie ODA decyzje te są omawiane i podejmowane wspólnie z pacjentem i wszystkimi uczestnikami spotkania.

Ogromną zaletą pracy w zespole i dodatkowo we współpracy z siecią społeczną pacjenta wydaje się być: „podział odpowiedzialności”. Nikt nie odpowiada za proces leczenia jednoosobowo. Odpowiedzialność zostaje „przesunięta” w stronę pacjenta i jego rodziny, a w ramach zespołu dzieli się na poszczególne osoby. Ma to istotne znaczenie w przeciwdziałaniu wypaleniu zawodowemu.

7 głównych zasad podejścia opartego na otwartym dialogu:

–        natychmiastowe wsparcie (w ciągu 24 h od wystąpienia kryzysu) – wczesna interwencja,

–        perspektywa sieci społecznych,

–        elastyczność, mobilność,

–        odpowiedzialność,

–        ciągłość psychologiczna (nadanie nowego psychologicznego znaczenia objawom, dzielenie doświadczenia),

–        tolerancja niepewności (poczucie wystarczającego bezpieczeństwa),

–        DIALOG (budowanie nowego rozumienia problemu).

Wyżej wymienione zasady wyłoniły się z badań i doświadczeń, nie były one z góry zaplanowane „practise before theory”.

Autorzy metody podkreślają, że ma ona zastosowanie ogólnie w sytuacjach kryzysów psychicznych, nie tylko psychoz. Zgadzają się, że w zasadzie nie jest ona ani nowa ani odkrywcza, Seikkula nazywa ją prastarą, bardzo naturalną i prostą potrzebą człowieka. Zdecydowanie unika kwalifikowania ODA jako nowej metody czy techniki terapii, podkreśla w wielu artykułach i wykladach, że „dialogiczność” jest częścią naszego życia, sposobem egzystencji w świecie. Badacze zgodnie też przyznają, że metoda ta czerpie zarówno z terapii systemowej jak i psychodynamicznej, istnieją jednak pewne istotne różnice w samej praktyce terapeutycznej .Jako jedną nich wymienia się to, że celem terapii nie jest zmiana ani dążenie do niej, często oczywiście dzieje się tak , że zachodzi ona samoistnie w trakcie procesu terapeutycznego, ale nie jest to cel sam w sobie.

Bardzo istotne znaczenie ma czas podjęcia pierwszej interwencji, dąży się do tego aby nie przekraczał on 24 godzin od pierwszych objawów!

W ciągu pierwszych dni kryzysu można omawiać kwestie, które z czasem stają się coraz trudniejsze do nazwania, przeżycia na początku zwykle są bardzo  „żywe” natomiast po kilku tygodniach mogą przygasnąć, pacjenci nie wszystko będą pamiętać lub też nie będą chcieli o nich rozmawiać. Przede wszystkim zaś wczesna interwencja ma nie dopuścić do utrwalania objawów. Ma też za zadanie zatrzymać ich dalszy postęp. Chodzi o skrócenie okresu tzw. nieleczonej psychozy (DUP –duration of untreated psychosis ), które wydaje się mieć istotne znaczenie dla rokowania.

Praktycy ODA jako przykład wczesnej interwencji podają codzienną 14 dniową pracę z  pacjentem i jego rodziną w domu klienta lub w centrum interwencyjnym 2 – 3 godziny dziennie (mobilny zespół interwencyjny składający się z 2 – 3 osób (Acute Team, Szpital Kliniczny Tromso, Norwegia) podjętą w ciągu pierwszej doby od zgłoszenia objawów. Jednocześnie podkreślają, że nie ma jednego stałego schematu, wszystko zależy od konkretnego pacjenta i okoliczności (elastyczność).

Z dostępnych danych wynika, że średnia częstotliwość spotkań wynosi 26 na 2 lata, ale może także wynosić 10 na 2 lata (po okresie wstępnej interwencji 10-14 dni kiedy odbywają się nawet codziennie).

Za najlepsze miejsce do spotkań uważa się dom pacjenta, jeśli jest to z różnych przyczyn niemożliwe lub niewskazane, spotkania odbywają się na terenie szpitala lub w gabinecie GP czyli lekarza rodzinnego (co jest bardzo często praktykowane w Skandynawii, zwykle jest on pierwszą osobą, do której zgłasza się pacjent, najczęściej jest też wymieniany jako istotna osoba w sieci społecznej gdyż zna pacjenta od lat, podobnie jak rodzinę).

Warunkiem rozpoczęcia terapii jest brak przemocy, czynnej agresji w rodzinie, jeżeli takowa występuje podejmuje się wszelkie kroki aby natychmiast ustała (zgodnie z zasadą, że BEZPIECZEŃSTWO stawiamy na pierwszym miejscu). Jeżeli w początkowym okresie pacjent musi trafić do szpitala, dąży się do jak najkrótszego czasu hospitalizacji, a pierwsze spotkanie odbywa się w szpitalu. Team odpowiedzialny za prowadzenie pacjenta „ podąża” za nim poprzez różne szczeble systemu opieki, współpracując z lekarzem prowadzącym . Ważna jest ciągłość spotkań niezależnie od miejsca przebywania pacjenta. Istotny jest też fakt, że osoba potrzebująca pomocy nie jest skazywana na jej poszukiwanie we własnym zakresie, nie jest odsyłana do kolejnych placówek przypadkowo – w zasadzie od pierwszego telefonu do centrum kryzysowego ktoś przejmuje za to odpowiedzialność i towarzyszy pacjentowi tak długo jak trzeba. To Team odpowiedzialny za pacjenta organizuje ewentulany pobyt w szpitalu lub przekazanie pod opiekę lekarza rodzinnego, wszystko odbywa się płynnie i sprawnie.

Każdy z członków personelu jest zobowiązany do uczestnictwa w „zespołach kryzysowych” w miarę potrzeb. Znakomita większość z nich jest przeszkolona w zakresie terapii rodzin lub terapii psychodynamicznej (wszyscy przeszli dodatkowo szkolenie w zakresie ODA). Zespół interwencyjny zwykle składa się z 2-3 osób (psychiatry z kliniki interwencyjnej, psychologa z ambulatorium oraz pielęgniarki, opcjonalnie pracownika socjalnego). Jeśli hospitalizacja nie jest rozważana, regionalne Centrum Zdrowia Psychicznego jest odpowiedzialne za stworzenie odpowiedniego zespołu (case specific team) i kontynuację terapii tak długo jak jest ona potrzebna.

Dialog otwarty jest w Finlandii jedną z najlepiej dotychczas przebadanych metod terapeutycznych, od 1988r. przeprowadzono kilka dużych badań dotyczących jego efektywności m.in. Haarakangas (1997), Kreranen (1992), Seikkula (1994), Seikkula (2002, 2003 i 2010).

Prof. Jaakko Seikkula w kilku artykułach przedstawia bardzo zachęcające wyniki stosowania metody opartej na otwartym dialogu. W pięcioletnim okresie obserwacji (1992-93 i 1994-97) osób po pierwszym epizodzie psychotycznym leczonych tą metodą podaje: 85% pacjentów nie miało żadnych utrzymujących się objawów psychotycznych, 85% wróciło do pełnego zatrudnienia (w porównaniu do 46 % w grupie kontrolnej), pacjenci ci byli znacznie rzadziej hospitalizowani w porównaniu do osób poddanych tradycyjnej terapii. Tylko 1/3 pacjentów używała przewlekle leków przeciwpsychotycznych (100% w grupie kontrolnej). Z badań wynika , że w ciągu ostatnich 25 lat stosowania podejścia opartego na otwartym dialogu występowanie schizofrenii w tym konkretnym rejonie (Zachodnia Laponia) znacząco spadło (w latach 80-tych określane było jako bardzo wysokie tj. 35 nowych przypadków/100 000 rocznie).

Pod koniec sierpnia 2013r.w trakcie konferencji w Tromso w Norwegii prof. Seikkula przedstawiał wyniki kolejnej części badania: w dziesięcioletnim okresie obserwacji (badanie przeprowadzono w okresie 2003-2005 dotyczyło pacjentów objętych opieką od 1990 r.) potwierdzono utrzymanie wyników osiągniętych po pierwszym epizodzie. Okres DUP (nieleczonej psychozy) uległ skróceniu z 3 miesięcy w pierwszym badaniu do 3 tygodni. Dodatkowo badacze zaobserwowali spadek liczby samobójstw (co wiążą ze stałym wsparciem społecznym).

Jako ograniczenia tych badań wymieniono narzędzia których używano: GAF i BPRS – były one brane z codziennej praktyki i według badającyh oceniają tylko w przybliżeniu faktyczny stan pacjenta, dlatego potraktowano je jako wspomagające do bardziej obiektywnych czynników takich jak: ilość dni hospitalizacji, ilość nawrotów (w ODA unika się określenia relapse raczej traktuje się je jako kolejne kryzysy, doświadczenia) oraz utrzymanie zatrudnienia.

Kolejnym problemem jest obszar, na którym prowadzono badania – zachodnia Laponia jest stosunkowo małym rejonem (w sensie zamieszkującej populacji ) i w związku z tym dużo czasu potrzeba na zebranie wystarczającej liczby danych. Ponieważ okres obserwacji wynosił aż 10 lat nie sposób uniknąć w tym czasie pewnych zmian kulturowych, których nie da się wystandaryzować. Z drugiej strony ta wada może być także zaletą: ponieważ obszar jest mały, funkcjonuje na nim jedyny system opieki psychiatrycznej a to gwarantuje dostęp do wszystkich przypadków kryzysów psychotycznych.

Podsumowując uznać należy, że Dialog Otwarty jest w chwili obecnej sprawdzoną techniką, wymagającą odpowiednio przeszkolonego i liczebnego personelu oraz dobrej organizacji pracy (zespoły interwencji kryzysowej, wczesna interwencja, Centra Zdrowia Psychicznego) przede wszystkim zaś przełamania stereotypu, że proces leczenia musi odbywać się w szpitalu.

Bywa to oczywiście w pewnych okolicznościach nieuniknione i głęboce uzasadnione, dąży się wówczas do tego, aby pobyt w szpitalu trwał jak najkrócej. Doświadczenia skandynawskie pokazują i zachęcają do podjęcia leczenia jak najszybciej w środowisku pacjenta, angażując możliwie najszerszą dostępną sieć społeczną, co gwarantuje oparcie w naturalnym środowisku pacjenta i ogranicza ryzyko wypadania z ról społecznych.

Praktycy metody apelują także o tzw. właściwe używanie leków przeciwpsychotycznych (ang. proper use of treatment) podkreślając, że nie zawsze natychmiastowe ich stosowanie w „dużych dawkach” jest zasadne. Nie sposób zapomnieć o aspektach ekonomicznych, z dostępnych badań wynika że ten sposób leczenia nie jest droższy niż hospitalizacja. Natomiast fakt pozostawiania pacjenta w naturalnym środowisku (często w domu), jego samopoczucie, komfort , bezpieczeństwo, obecność bliskich osób wydaje się bezcenny.

Autorzy: Aldona Krawczyk, Joanna Leciak, Iwona Jeziorska, Piotr Matałowski, Andrzej  Solarz / Ośrodek Terapii w Środowisku I Kliniki Psychiatrycznej IPiN w Warszawie

Piśmiennictwo :

  1. Jaakko Seikkula, Jukka Aaltonen, Brigitta Alakare. Five- year experience of first – episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research , March 2006
  2. Jaakko Seikkula. Becoming Dialogical: Psychotherapy or a Way of Life? The Australian and New Zeland Journal of Family Therapy Vol.32, Number 3 2011, p. 179-193
  3. Jaakko Seikkula. Inner and outer voices in the present moment of family and network therapy. Journal of Family Therapy 2008 , 30: 478-491
  4. Jaakko Seikkula , Brigitta Alakare, Jukka Aaltonen. The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis Vol. 3, No. 3, October 2011, 192–204.
  5. Informacje ze źródeł udostępnionych przez Stowarzyszenie Powrót Do Życia.
  6. Materiały z kursu „Otwarty dialog i rozwój sieci społecznych  w sytuacji kryzysu psychotycznego” prowadzonego przez Polski Instytut Otwartego Dialogu oraz Dialogische Praxis we współpracy z I Kliniką Psychiatryczną IPiN, Werner Schütze, Renata Wojtyńska.

Fundacja Polski Instytut Otwartego Dialogu
Tel.: 504 693 154
e-mail: fundacja@otwartydialog.pl