Formularz zgłoszeniowy na kurs

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS

Wybierz kurs

KURS PODSTAWOWY - ROCZNY - Otwarty Dialog i sieci społeczne w sytuacji kryzysu zdrowia psychicznegoASYSTENT ZDROWIENIA - 12 MIESIĘCZNY - Warsztaty rozwojowo-edukacyjne o walorach terapeutycznych

Dane osobowe

Imię
Nazwisko
Data urodzenia

Adres do korepondencji

Miejscowość
Ulica
Numer
Kod pocztowy
Województwo dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie
e-mail
Nr telefonu

Wykształcenie

Podstawowe: ukończone na poziomie szkoły podstawowejGimnazjalne: ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnejPonadgimnazjalne: ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie/ zasadnicze zawodowe)Pomaturalne: ukończone na poziomie wyższym niż szkoły średniej, a niższym niż wykształcenie wyższeWyższe: pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym
Zawód
Specjalna dieta - jaka?

Dane do faktury

Organizacja (imię i nazwisko jeśli płaci osoba prywatna)
Kod pocztowy i miasto
Ulica i numer budynku
Numer NIP:

Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kursu „otwarty dialog i rozwój sieci społecznych w sytuacji kryzysu psychicznego”, 2020, prowadzonego przez Polski Instytut Otwartego Dialogu w Wrocławiu.