OTWARTY DIALOG: NOWE ROZUMIENIE – NOWA NADZIEJA


Działalność Fundacji jest możliwa tylko dzięki Państwa pomocy i zaangażowaniu.   Przekaż 1% podatku


Tytuł: Wizja wdrażania podejścia Otwarty Dialog w Polsce.

Autorzy:
Regina Bisikiewicz – Fundacja Polski Instytut Otwartego Dialogu
Bożena Walter – Fundacja Wspierania Rozwoju Społecznego Leonardo
Mariusz Panek, Anna Przewłocka, Dariusz Kania – Centrum Medyczne Da Vinci

1. Otwarty Dialog – wprowadzenie

Opieka psychiatryczna w Polsce wymaga pełnej integracji ze strukturami społeczności lokalnej, przejścia z leczenia szpitalnego na leczenie ambulatoryjne i środowiskowe. Należy budować relacje interpersonalne pomiędzy pacjentami, ich rodzinami i sieciami społecznymi oraz  personelem terapeutycznym, oparte na równych prawach i wspólnie podejmowanych decyzjach. Ośrodki leczenia psychiatrycznego będą musiały działać w oparciu o podejścia i metody psychoterapeutyczne oraz współpracować z różnymi służbami społecznymi i ruchami samopomocy założonymi przez pacjentów i ich krewnych.

Podejście terapeutyczne Otwarty Dialog – jeden z najefektywniejszych na świecie systemów leczenia pacjentów w psychozie – został stworzony w latach osiemdziesiątych XX wieku przez prof. Jaakko Seikkulę (psychoterpautę) i Brigittę Alakare (psychiatrę) oraz ich zespół w szpitalu Keropudas w Finlandii. Rozwinęli oni system leczenia skoncentrowany na rodzinie, zakładający szybką interwencję we wczesnej fazie kryzysu, dostosowanie leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta i jego rodziny oraz postrzeganie leczenia jako procesu wykorzystującego różne metody terapeutyczne. W rezultacie terapia grupowa i indywidualna, oparcie w rodzinie i sieci społecznej pacjenta oraz jego praca nad wykorzystaniem własnych zasobów psychicznych, stały się alternatywą dla długotrwałej hospitalizacji.

Otwarty Dialog został zauważony i doceniony w Polsce. Po wstępnej analizie założeń, po  licznych wizytach studyjnych jak również bezpośrednim kontakcie z twórcami metody, praktykami i zdrowiejącymi pacjentami rodzi się przekonanie o wartości i skuteczności metody, a co za tym idzie, przekonanie o potrzebie wprowadzenia Otwartego Dialogu jako jednej z metod pracy środowiskowej w leczeniu zaburzeń psychicznych.

Pozytywną opinie Otwartemu Dialogowi wydały takie autorytety  polskiej psychiatrii jak:

1. prof. Bogdan de Barbaro – Przewodnicący Sekcji Naukowej Psychoterapii przy PTP.

2. prof. Jacek Wciórka – Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, szef I Kliniki, konsultant  mazowiecki, współautor NPOZP.

3. doc. Katarzyna Prot – Klinger – dotychczasowy szef Sekcji Psychiatrii Środowiskowej przy PTP;

4. prof. Józef Krzysztof Gierowski – Kierownik Katedry Psychiatrii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

1.1 Opis działania w metodzie

Twórcy metody prof. Jaakko Seikkula i jego zespół wyszli z założenia, że niebywale istotne w procesie terapeutycznym są relacje pacjenta w jego naturalnym środowisku, przenosząc główny ciężar oddziaływań terapeutycznych z czysto farmakologicznych na psychoterapeutyczne oraz na odbudowę i poprawę relacji społecznych pacjenta. Takie podejście jest  w pełni zgodne z opisem psychiki człowieka dokonanym przez polskiego psychiatrę Waldemara Krynickiego („Po pierwsze psychika”, Medyk, 2009), który jednoznacznie wskazuje, że psychika człowieka ma charakter dynamiczny. Pisze on „psychika jest procesem a nie bytem, jest fenomenem odbywającym się pomiędzy osobą a otoczeniem”.

Zaleceniem Otwartego Dialogu jest, by w sytuacji wystąpienia psychozy lub innego ostrego kryzysu psychicznego, normalną praktyką psychiatryczną było zorganizowanie spotkania w ciągu 24 godzin od momentu dowiedzenia się o kryzysie. Co więcej, zarówno pacjent, jak i członkowie rodziny powinni zostać zaproszeni do udziału w pierwszym spotkaniu,  jak również później, w  trakcie procesu terapeutycznego,  tak długo, jak będzie to potrzebne. W spotkaniach tych, wszyscy przedstawiciele znaczących tu zawodów – od pielęgniarki, psychiatry, opieki społecznej i innych istotnych władz, którzy mają kontakt z rodziną, są zapraszani do udziału i otwarcie dzielą się swymi myślami i opiniami o kryzysie, i o tym, co powinno zostać zrobione. Ci pracownicy powinni brać udział w spotkaniach tak długo, jak długo będzie potrzebna ich pomoc. Wszelkie dyskusje i decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane otwarcie w obecności pacjenta i członków rodziny.

Głównym ogniwem Otwartego Dialogu jest mobilny zespół terapeutyczny pracujący z pacjentem i  rodziną w jego naturalnym środowisku. Towarzyszy pacjentowi od pierwszego momentu przez wszystkie struktury leczenia, rehabilitacji, nauki czy pracy. Pacjent równocześnie  korzysta z różnych form leczenia, wsparcia środowiskowego i pełni w tym czasie różne role społeczne. W całym układzie są dwie stałe: zespół mobilny i pacjent. Istotą skuteczności metody jest wczesna interwencja, za którą stoi potrzeba  wielu oddziaływań edukacyjnych oraz zmiany postaw społecznych wobec chorób psychicznych. Wiedza, zminimalizowanie lęku przed chorobą pozwoli rodzinie czy osobom z sieci społecznej szybciej i skuteczniej  rozpoznać pierwsze symptomy zaburzeń psychicznych i  szukać pomocy u profesjonalistów.

Istotnym celem Otwartego Dialogu jest uniknięcie hospitalizacji. Jest ona ostatecznością tyko w najtrudniejszych przypadkach.  W zastępstwie stosuje się Pensjonaty Kryzysowe. Miejsce nie naznaczone „etykietą” psychiatryczną składające z kilku do kilkunastu łóżek, gdzie pacjent może przyjść z kimś bliskim pobyć kilka, kilkanaście dni a może kilka tygodni. W pensjonacie zapewniona jest całodobowa pomoc.

Ważną rolę w pracy mobilnego zespołu terapeutycznego mają tzw. eksperci przez doświadczenie (EX-IN).  Osoby po przebytym kryzysie przygotowane przez odpowiedni proces  szkoleniowy do pełnienia roli pomocniczej w procesie zdrowienia innych chorych. Sam fakt, że są to osoby. które wyzdrowiały jest już dużym wsparciem i motywacją dla chorych. Ich postawa daje świadectwo, że choroba nie jest wyrokiem, a tylko stanem przejściowym. Eksperci poprzez doświadczenie mogą być zatrudniani we wszystkich strukturach pracujących na rzecz osób z zaburzeniami psychicznymi.

Skuteczność Otwartego Dialogu oceniono w Finlandii na podstawie badań kontrolnych przeprowadzonych wśród pacjentów  po pierwszej psychozie. Ich wyniki wskazują, że pacjenci z diagnozą schizofrenii leczeni przy pomocy Otwartego Dialogu”w ciągu 2 lat byli hospitalizowani znacznie rzadziej (14 dni/osobę) niż pacjenci leczeni innymi metodami. Leki neuroleptyczne stosowano u nich jedynie w 33% przypadków, na którymkolwiek etapie leczenia, zaś w grupie porównawczej w 100% przypadków. Natomiast w każdym przypadku miało miejsce aktywne zaangażowanie rodzin w proces leczenia, ze średnią 26 spotkań w ciągu dwóch lat. Efektem takiego sposobu leczenia był znacznie szybszy powrót do zdrowia (nawroty jedynie u 24% pacjentów w porównaniu do 71% w grupie leczonej tradycyjnie) i do pełnego zatrudnienia (81% w porównaniu do 43%). W ciągu 5 lat aż 86% pacjentów leczonych metodą Otwartego Dialogu wróciło do poprzedniej aktywności – studiów, pracy lub jej poszukiwania, a 82% nie doświadczyło żadnych utrzymujących się objawów.

1.2 Odniesienie do istniejących struktur

Obecnie w Polsce istnieje szereg instrumentów osadzonych w różnych resortach i finansowanych z różnych źródeł, które mogą stać się elementami polskiego modelu Otwartego Dialogu.
W strukturach systemu ochrony zdrowia są :

  1. Szpitale psychiatryczne.
  2. Poradnia Zdrowia Psychicznego.
  3. Oddział Dzienny Psychiatryczny.
  4. Zespół Leczenia Środowiskowego.
  5. Hostel i inne.

W strukturach systemu pomocy społecznej są :

  1. Środowiskowy Dom Samopomocy.
  2. Warsztat Terapii Zajęciowej.
  3. Mieszkanie Chronione.
  4. Klub Integracji Społecznej.
  5. Centrum Integracji Społecznej i inne.

Istnienie różnych struktur w innych resortach jak edukacja, szkolnictwo wyższe i inne prowadzą również szereg istotnych zadań i funkcji lecz z punktu widzenia budowy naszego modelu zdrowienia mają znaczenie dalsze.

Opisane wyżej struktury resortu zdrowia i polityki społecznej prowadzą zadania bezpośredniej pracy z osobami chorującymi psychicznie, a co za tym idzie mają bezpośredni wpływ na proces zdrowienia.

Istniejące struktury organizacyjnie wydajnie wydają się spełniać potrzeby modelu Otwartego Dialogu. Potrzebne są jednak pewne raczej kosmetyczne a nie gruntowne zmiany.

Najistotniejszą zmianą konieczną dla realizacji pracy w metodzie jest prowadzenie bezpośredniej pracy z pacjentem i jego grupą wsparcia  przez dwie osoby równocześnie. Nasz dotychczasowy system przewiduje w większości przypadków zwłaszcza w strukturach medycznych finansowanie procedur 1/1. Taki układ uniemożliwia zastosowanie dialogu z jednoczesną refleksją na temat przebiegu spotkania i podjętych ustaleń. Dlatego główną potrzebą jest przeprowadzenie procesu zmian w przepisach wykonawczych NFZ umożliwiających finansowanie procedur, w których dwóch pracowników świadczy usługę równocześnie na rzecz jednego pacjenta.

Na pierwszy rzut oka wydaje się to rozwiązanie nieefektywne. W dłuższej perspektywie spłaca się ono znacznym zmniejszeniem ilości hospitalizacji czyli najbardziej kosztochłonnego elementu procesu zdrowienia. W Niemczech jedna z Kas Chorych – Techniker Krankenkasse – finansująca psychiatryczną opiekę medyczną w Berlinie zanotowała 50% spadek wydatków na opiekę psychiatryczną i to już w perspektywie trzyletniej. Niewymiernymi korzyściami metody są: znacząco lepsze samopoczucie pacjenta, powrót do ról społecznych z przed zachorowania czy obniżenie stopnia inwalidyzacji. Wiąże się to również w znacznym stopniu z powrotem pacjentów na rynek pracy, co nie skutkuje na przyszłość koniecznością zobowiązań rentowych ZUS.

Wydaje się również ważnym z punktu widzenia metody, aby zacieśnić współpracę między strukturami medycznymi i pomocowymi i stworzyć wspólny model oddziaływań.

1.3 Model Otwarty Dialog w Polsce

Praktycy z obu środowisk zwrócili uwagę na fakt braku koordynacji oddziaływań pomiędzy różnymi elementami istniejącego systemu. Stąd powstał pomysł aby osią oddziaływań było Centrum Umacniania i Zdrowienia, (Empowerment and Recovery Center). Jest to jednostka o charakterze powiatowym koordynująca współpracę z pacjentem przez cały proces zdrowienia.

W skład Centrum mogą wchodzić w zależności od możliwości różne struktury. Oto przykład: Jeden budynek a w nim Środowiskowy Dom Samopomocy, Poradnia Zdrowia Psychicznego, Hostel i Zespół Leczenia Środowiskowego. Każdy z elementów ma swoje zadania. Jednak istotą jest wspólna recepcja pełniąca również całodobowy interwencyjny dyżur telefoniczny. Ważne jest również aby Centrum łączyło placówki z obu resortów aby rozpoczął się proces współpracy i koordynacji działań.

Poszczególne jednostki wykorzystują lokal w różnym czasie a koszty jego utrzymania ponoszą wspólnie. Wspólnie tworzą też szeroką ofertę leczenia i oparcia społecznego.

Z założenia wszystkie struktury pracują metodą otwartego dialogu, gdzie stałym elementem utrzymującym kontakt z pacjentem jest Zespół Leczenia Środowiskowego(odpowiednik  Zespołu Mobilnego).

Recepcja pełni również rolę kontaktu z innymi strukturami mogącymi wesprzeć pacjenta takimi jak Ośrodek Pomocy Społecznej, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowy Zespół Orzekania
o stopniu niepełnosprawności, Urząd Pracy, Mieszkanie Chronione, Szkoła, Zakład Pracy, Rodzina i inne. W tym miejscu znajduje się jedna wspólna dokumentacja dotycząca pacjenta i cała wiedza o przebiegu procesu zdrowienia i rehabilitacji.

W modelu funkcjonuje Hostel (odpowiednik Pensjonatu Kryzysowego) jego zadaniem jest utrzymać pacjenta jak najdłużej w jego środowisku zapobiegając konieczności hospitalizacji. Hostel dla osób dorosłych nie zapewnia całodobowej opieki więc tutaj potrzebna byłaby zmiana. W zamian otrzymamy punkt który całą dobę gotów jest przyjąć pacjenta w kryzysie i to w jego powiecie oraz całodobowy telefon służący pomocą w kryzysie (coś jak telefon zaufania). Ideałem byłoby gdyby Hostel lub Zespół Leczenia Środowiskowego mógłby również pełnić dyżur całodobowy. Ale to prawdopodobnie jest pieśń przyszłości.

Poradnia Zdrowia Psychicznego – jest to jednostka znana od lat i dobrze pełniąca swoją rolę zmianą którą tu należałoby wprowadzić to przeszkolenie personelu do pracy w metodzie.

Środowiskowy Dom Samopomocy placówka pobytu dziennego dla zdrowiejących pacjentów mająca na celu rehabilitację społeczną a co za tym idzie wsparcie pacjenta w odbudowie umiejętności społecznych utraconych w trakcie choroby. Tutaj sprawa jest najprostsza, ponieważ nie ma ograniczenia do świadczenia usług 1/1. Tutaj wystarczy szkolenie zespołu i pracę w metodzie można realizować

Istotnym elementem podnoszącym jakość pracy z pacjentem jest stosunek personelu do pacjenta oraz stosunek pracowników do własnej pracy. Nie jest tajemnicą że osoby pracujące w środowisku pacjentów psychiatrycznych szybko się wypalają. Wiąże się to z bardzo długim okresem oczekiwania na efekty pracy, które i tak zdarzają się rzadko. Przekłada się to bezpośrednio na atmosferę w pracy na stosunek do pacjentów i samego siebie. Nie trzeba nikomu tłumaczyć że ten proces ma charakter regresywny. Zmiana jaką daje metoda to jest jej skuteczność. Finowie przeprowadzili badania z których wynika że po chorobie do pracy i do pełnienia ról społecznych powraca blisko 80% pacjentów. To bezpośrednio jest wynikiem efektów pracy, co w pracownikach buduje pozytywne odczucia z wykonywanej pracy, daje poczucie sensu i skuteczności oddziaływań. Mobilizuje do podnoszenia kwalifikacji i znacząco przeciwdziała wypaleniu. Dodatkowo ważnym wsparciem zarówno dla pacjentów jak i personelu jest włączenie w proces zdrowienia i to na każdym etapie jego realizacji EX-IN Ekspertów przez doświadczenie. Są to osoby z doświadczeniem choroby psychicznej

po przejściu odpowiedniego cyklu szkoleniowego i stanie zdrowia umożliwiającym zatrudnienie. Dla pacjentów są skuteczną drogą dotarcia z pomocą rozumiejąc przeżycia wynikające z pogorszenia stanu zdrowia. Są również dla pacjentów jawnym dowodem na wyzdrowienie,  nadzieją i motywatorem do walki o siebie. Dla zespołu terapeutycznego są źródłem wiedzy i doświadczeń w zmaganiu się z chorobą i są dowodem na skuteczność i sensowność oddziaływań.

Wartym dodania jest fakt, że obecnie za sprawą Polskiego Instytutu Otwartego Dialogu Trwają we Wrocławiu i w Warszawie szkolenia dla pracowników w których łącznie bierze udział ok. 50 osób. Trenerami są doświadczeni terapeuci z Berlina i Wrocławia – praktyce metody. Również we Wrocławiu dobiega końca pierwsze szkolenie EX-IN gdzie pierwsze 20 osób będzie gotowe do wsparcia pracy w Otwartym Dialogu. Szkolenia dla pracowników są finansowane z ich środków własnych co jasno obrazuje potrzebę poszukiwania skutecznych metod pracy z pacjentem psychiatrycznym. Dowodzi to drzemiącej w środowisku sile i potrzebie zmiany.

1.4 Siła Metody

Jak wcześniej zostało napisane praca metodą Otwartego Dialogu przynosi lepsze wyniki pracy i co za tym idzie lepsze efekty zdrowienia dla pacjentów.

  1. Zmienia optykę patrzenia na chorobę przenosząc ciężar na relacje pacjenta z otoczeniem.
  2. Pozwala pacjentowi utrzymać kontrolę nad życiem przez wzmocnienie pracy na relacjach.
  3. Mobilizuje do pracy międzyresortowej doprowadzając do optymalizacji kosztów i efektów oddziaływań terapeutycznych.
  4. Daje koordynację procesu zdrowienia
  5. Obniża koszty procesu zdrowienia obniżając czas lub zapobiegając hospitalizacji.
  6. Daje metodzie wiedze, doświadczenie i zaangażowanie EX-IN .

Warto tutaj powiedzieć, że Centrum Umacniania i Zdrowienia (Empowerment and Recovery Center) wypełnia wszystkie założenia aktów normatywnych i postanowień dotyczących zdrowia psychicznego począwszy od Światowej Organizacji Zdrowia na Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego kończąc.

Wypełnia więc założenia  Raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) „Zdrowie Psychiczne – nowe rozumienie – nowa nadzieja” z 2001 r. i wydanych w na jego podstawie rekomendacji dla rządów państw  dotyczących kreowania polityki w zakresie ochrony zdrowia psychicznego.
W wytycznych znalazło się 10 zaleceń z których 4 bezpośrednio dotyczą pracy środowiskowej i w konsekwencji Otwartego Dialogu:

„3) dostarczenie opieki w ramach społeczności lokalnych,

5) włączenie proces podejmowania decyzji oraz tworzenia programów i usług wspólnot lokalnych, rodziny i osób korzystających ze świadczeń,

7) rozwijania zasobów ludzkich,

8) współpracy sektora ochrony zdrowia z innymi sektorami,”

WHO do priorytetów zalicza „zwiększenie świadomości na temat znaczenia dobrostanu psychicznego, wspólne zwalczanie stygmatyzacji, dyskryminacji i nierówności oraz umożliwienie osobom cierpiącym na zaburzenia psychiczne i ich rodzinom, aktywnego włączenia w ten proces, tworzenie i wdrażanie kompleksowych, zintegrowanych i efektywnych systemów promocji, zapobiegania, rehabilitacji i leczenia oraz opieki i odzyskiwania zdrowia przez osoby z problemami zdrowia psychicznego.”(raport WHO 2001r.)

Również rekomendacje Unii Europejskiej w dokumencie „Zielona Księga” Poprawa zdrowia psychicznego ludności. Strategia zdrowia psychicznego dla Unii Europejskiej. Potwierdza wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia.” Zielona Księga” mówi między innymi, że działaniom na rzecz zdrowia psychicznego powinna towarzyszyć deinstytucjonalizacja opieki psychiatrycznej oraz zejście

opieki na poziom lokalny, bardziej dostępny dla osób z problemami zdrowia psychicznego przyczyniający się do zwiększenia integracji społecznej.

Większość rekomendacji i wytycznych niezależnie o podmiotów – autorów podkreśla znaczenie programów z zakresu promocji i profilaktyki zdrowia psychicznego, zaleca stopniowe przekształcanie dużych szpitali psychiatrycznych na rzecz lokalnych poradni i tworzenia oddziałów psychiatrycznych w szpitalach lokalnych, włączanie w programy ochrony zdrowia psychicznego społeczności lokalnych, osób korzystających ze świadczeń oraz organizacji pozarządowych, a także rozwijanie opieki środowiskowej, czyli usług w pobliżu miejsca zamieszkania i poza dużymi szpitalami.

Wszystkie wyżej wspomniane rekomendacje znajdują odbicie w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego(Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 roku w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego)  Wśród celów opisanych programie z punktu widzenia realizacji modelu szczególną uwagę zwracają cele 1 i 2 wraz celami szczegółowymi:

1.Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym.

1.1 Upowszechnienie wiedzy na temat zdrowia psychicznego, rozwijanie, kształtowanie zachowań i stylów życia korzystnych dla zdrowia psychicznego, rozwijanie umiejętności radzenia sobie w sytuacjach zagrażających zdrowiu psychicznemu.

1.2 Zapobieganie zaburzeniom psychicznym.

1.3 Zwiększenie integracji społecznej osób z zaburzeniami psychicznymi.

1.4 Organizacja systemu poradnictwa i pomocy w stanach kryzysu psychicznego.

Oraz cel nr 2

1. Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki  zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym.

2.1 Upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

2.2 Upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego.

2.3 Aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi.

2.4 Skoordynowanie różnych form opieki i pomocy.

Jak widać z celów założonych przez Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, dominującą jest tendencja rozwoju psychiatrii środowiskowej. Również silnie wybrzmiewa potrzeba koordynacji między resortowej oddziaływań zakresie zdrowia psychicznego. Program promuje również różnorodność form oddziaływań w procesie zdrowienia. Wskazuje potrzebę upowszechnienia wiedzy na temat zdrowia psychicznego i promocji zdrowego trybu życia, podkreśla potrzebę zapobiegania i kładzie nacisk na integrację społeczną i zawodową osób chorujących.

Analizując założenia i sposób realizacji Modelu Centrum Umacniania i Zdrowienia (Empowerment and Recovery Center) widać, że w najwyższym stopniu podejmuje zadania wytyczone przez Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego a dzięki temu może być partnerem samorządów każdego szczebla w procesie realizacji założeń NPOZP.

Niniejszym składamy Państwu ofertę aktywnego uczestnictwa rozwoju psychiatrii środowiskowej na szczeblu wojewódzkim, szczeblach powiatowych i gminnych, zgodnie z wytycznymi NPOZP przy wykorzystaniu jednej z najefektywniejszych i najbardziej uzasadnionych ekonomicznie metod leczenia zaburzeń i chorób psychicznych w Europie.

Z poważaniem:

Fundacja „Polski Instytut Otwartego Dialogu” – Regina Bisikiewicz

Fundacja Wspierania Rozwoju Społecznego Leonardo – Bożena Walter

Centrum Medyczne Da Vinci – Mariusz Panek, Anna Przewłocka, Dariusz Kania

Fundacja Polski Instytut Otwartego Dialogu
Tel.: 504 693 154
e-mail: fundacja@otwartydialog.pl